Về nguyên tắc, công ty bảo hiểm phải chi trả cho người được bảo hiểm một số tiền bảo hiểm theo đúng những gì các bên đã quy định trong hợp đồng. Tuy nhiên, doanh nghiệp bảo hiểm có thể từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm các trường hợp nằm trong điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm.
Vậy điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì? Có ý nghĩa như thế nào? Cùng Medplus tìm hiểu qua bài viết bên dưới đây nhé.
1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì?
Loại trừ bảo hiểm (hay loại trừ trách nhiệm bảo hiểm) là hình thức loại trừ những trường hợp, sự kiện hay sự cố mang tính chất chủ quan như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết,… mà công ty bảo hiểm sẽ không phải bồi thường.
Điều khoản loại trừ trách nhiệm thường là những loại trừ mang tính chất rủi ro cao chỉ được bảo hiểm trong điều kiện đặc biệt. Những sự cố mang tính chủ quản như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết được quy định trong hợp đồng cũng nằm trong những mục loại trừ.
Việc giảm bớt trách nhiệm bồi thường này của các công ty bảo hiểm khiến điều khoản loại trừ trách nhiệm được coi là điều khoản thu hẹp phạm vi bảo hiểm. Công ty bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu phạm vào các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm
Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là một yếu tố không thể thiếu, cần được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Điều này sẽ đảm bảo quy tắc công bằng cho đôi bên, ngăn chặn các hành vi trục lợi từ bảo hiểm. Bên cạnh đó, các điều khoản này sẽ giữ cho chi phí khách hàng phải trả trong hợp đồng bảo hiểm ở mức hợp lý.
2. Các quy định pháp luật về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm
Căn cứ vào Khoản 1 Điều 16, Luật kinh doanh Bảo hiểm được sửa đổi và bổ sung vào năm 2000, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được quy định như sau:
Điều 16. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm:
1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.
3. Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:
- a) Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý;
- b) Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Quy định trên là để đảm bảo sự công bằng về quyền lợi giữa bên mua bảo hiểm và bên cung cấp bảo hiểm. Nếu bên mua thực hiện đúng những gì quy định trong hợp đồng bảo hiểm thì sẽ luôn được thụ hưởng lợi ích từ các dịch vụ bảo hiểm.
Trường hợp lợi dụng hợp đồng để trục lợi cá nhân thì điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm có thể được áp dụng tùy từng trường hợp để bảo vệ doanh nghiệp bảo hiểm.
Điều 39 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi năm 2010 cũng đã quy định các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không cần chi trả tiền bảo hiểm như sau:
1. “Doanh nghiệp bảo hiểm không phải trả tiền bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:
- Người được bảo hiểm chết do tự tử trong thời hạn hai năm, kể từ ngày nộp khoản phí bảo hiểm đầu tiên hoặc kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực;
- Người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng;
2. Trong trường hợp một hoặc một số người thụ hưởng cố ý gây ra cái chết hay thương tật vĩnh viễn cho người được bảo hiểm, doanh nghiệp vẫn phải trả tiền bảo hiểm cho những người thụ hưởng khác theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
3. Trong những trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả cho bên mua bảo hiểm giá trị hoàn lại của hợp đồng bảo hiểm hoặc toàn bộ số phí bảo hiểm đã đóng sau khi đã trừ các chi phí hợp lý có liên quan; nếu bên mua bảo hiểm chết thì số tiền trả lại được giải quyết theo quy định của pháp luật về thừa kế.”
3. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được thể hiện như thế nào trong hợp đồng bảo hiểm?
Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm của một số sản phẩm bảo hiểm được thể hiện trong hợp đồng bảo hiểm qua các hình thức sau đây:
1. Thứ nhất, tách riêng thành một điều khoản loại trừ bảo hiểm, bao gồm:
- Điều khoản loại trừ chung: được áp dụng cho tất cả các điều kiện bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ trong bảo hiểm sức khỏe, các điều khoản loại trừ chung có cả điều khoản về bảo hiểm tai nạn, ốm đau hay bảo hiểm tử vong.
- Điều khoản loại trừ riêng: được áp dụng trong các điều kiện bảo hiểm riêng biệt. Ví dụ có các điều khoản loại trừ riêng cho một số trường hợp trong bảo hiểm tai nạn.
2. Thứ hai, nội dung loại trừ bảo hiểm còn thể hiện trong các điều khoản về điều kiện bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm:
- Ví dụ trường hợp không thông báo tổn thất về tai nạn xảy ra trong vòng 5 ngày kể từ khi sự kiện diễn ra cho công ty bảo hiểm, trừ trường hợp người được bảo hiểm có lý do bất khả kháng, không biết được thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm và khi biết đã báo ngay cho doanh nghiệp bảo hiểm.
Từ những điều trên, chúng ta biết được rằng khi tham gia bảo hiểm, không phải rủi ro nào cũng được bảo đảm. Người mua bảo hiểm phải đọc kỹ các quy định về sản phẩm/ dịch vụ bảo hiểm bao gồm các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm để biết cách thực hiện chính xác, đầy đủ các nghĩa vụ của mình. Từ đó giúp đảm bảo quyền lợi bảo hiểm cho bản thân.
4. Các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm
Mỗi sản phẩm bảo hiểm sẽ có những điều khoản loại trừ bảo hiểm riêng biệt. Nhưng đa phần, các công ty bảo hiểm sẽ từ chối thanh toán các quyền lợi bảo hiểm nào là kết quả trực tiếp của việc:
- Người được bảo hiểm tự tử hoặc có hành vi tự tử trong cả 2 trường hợp sức khoẻ bình thường hay bị mất trí. Hành vi tự tử thông thường sẽ bị loại trừ bảo hiểm trong vòng 2 năm tính từ ngày hợp đồng được cấp hoặc ngày khôi phục hợp đồng gần nhất.
- Người mua, sử dụng bảo hiểm hay người được thụ hưởng bảo hiểm xảy ra những hành vi phạm tội theo quy định của pháp luật.
- Trường hợp người được bảo hiểm tự nguyện sử dụng dưới bất kỳ hình thức nào (hút, uống, hít) các chất kích thích, ma tuý, các sản phẩm có cồn, chất gây nghiện, chất độc có hại cho cơ thể hoặc tai nạn khi sử dụng thuốc không theo chỉ định của bác sĩ.
- Tình trạng sức khỏe liên quan đến Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc bệnh tật nào liên quan đến AIDS (ARC), hoặc nhiễm vi rút (virus) gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV).
- Do chiến tranh hoặc bất kỳ hành động nào liên quan đến chiến tranh. Hành động tham gia lực lượng vũ trang của bất kỳ nước nào đang có chiến tranh hay lực lượng dân phòng dù được tuyên bố hay không được tuyên bố.
- Xảy ra các hành động bạo loạn, ẩu đả, khởi nghĩa, bạo động dân sự, biểu tình, đình công hay khủng bố trong trường hợp người được bảo hiểm tham gia trực tiếp hay gián tiếp.
- Bất kỳ tổn thương nào của người được bảo hiểm khi vi phạm pháp luật hoặc cố tình cản trở hoặc chống lại việc truy bắt của người thi hành pháp luật hoặc do hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp của các hành vi chạy xe quá tốc độ hoặc uống rượu bia vượt quá mức quy định khi tham gia giao thông theo luật giao thông hiện hành.
- Tham gia các hoạt động mạo hiểm có tính chất gây hại đến tính mạng như nhảy dù, leo núi, đua xe,…
- Các bệnh tật có sẵn trong người được bảo hiểm ngoại trừ các bệnh đã được kê khai trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và được nhận được sự chấp thuận bảo vệ của doanh nghiệp bảo hiểm.
Người mua bảo hiểm nên đọc kỹ các điều khoản trong hợp đồng, có thắc mắc nào cần hỏi lại tư vấn viên để được giải đáp kịp thời trước khi ký hợp đồng.
5. Kết luận
Như vậy, bài viết đã tổng hợp đầy đủ các thông tin về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì? Tất cả các sản phẩm bảo hiểm đều sẽ có loại trừ bảo hiểm, tùy theo mỗi công ty bảo hiểm.
Các điều khoản loại trừ bảo hiểm không hề ít, người tham gia bảo hiểm phải chú ý cẩn thận khi lựa chọn sử dụng bất kỳ sản phẩm bảo hiểm nào. Đọc và tìm hiểu kỹ các chi tiết trong hợp đồng bảo hiểm, sẽ giúp chúng ta sử dụng tối ưu các quyền lợi bảo hiểm và bảo vệ bản thân tốt hơn.
Xem thêm: