Phí bảo hiểm sức khỏe là gì? 3 điều cơ bản bạn nên biết

Yếu tố đầu tiên khi các cá nhân lựa chọn một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe đa số sẽ là chi phí phải trả. Bài viết sau đây Medplus sẽ cung cấp cho bạn đọc những thông tin cơ bản về phí bảo hiểm sức khỏe, giúp bạn đọc có thể tối ưu hóa sự lựa chọn khi mua bảo hiểm. 

1. Phí bảo hiểm sức khỏe là gì?

Phí bảo hiểm sức khỏe là khoản phí phải trả cho công ty bảo hiểm hoặc chương trình sức khỏe để cung cấp bảo hiểm sức khỏe. 

Bản thân phạm vi bảo hiểm (tức là số tiền mà công ty bảo hiểm sức khỏe trả và số tiền bạn phải trả cho những việc như khám bác sĩ, nhập viện và thuốc men) thay đổi đáng kể giữa các chương trình sức khỏe này với chương trình sức khỏe khác và thường có mối tương quan giữa phí bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm.

Bạn càng phải trả ít tiền cho bảo hiểm của mình, thì bạn càng có nhiều khả năng phải trả các chi phí khi cần chăm sóc sức khỏe và ngược lại. Và nếu hợp đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn cho phép bạn tiếp cận rộng rãi với một mạng lưới lớn các bác sĩ và bệnh viện, thì phí bảo hiểm của bạn có thể sẽ cao hơn so với một chương trình hạn chế hơn về các nhà cung cấp dịch vụ y tế mà bạn có thể sử dụng.

Tóm lại, phí bảo hiểm sức khỏe là khoản thanh toán mà bạn phải trả cho công ty bảo hiểm để bảo hiểm được hoạt động; đó là số tiền bạn thanh toán để mua bảo hiểm của mình. Các khoản thanh toán phí bảo hiểm có ngày đến hạn cộng với thời gian gia hạn. Nếu phí bảo hiểm sức khỏe không được thanh toán đầy đủ vào cuối thời gian gia hạn, công ty bảo hiểm sức khỏe có thể đình chỉ hoặc hủy bỏ bảo hiểm.

Các chi phí bảo hiểm sức khỏe khác có thể bao gồm các khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán. Đây là những khoản mà bạn phải trả khi cần điều trị y tế. Nếu bạn không cần điều trị, bạn sẽ không phải trả khoản khấu trừ, đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm. Nhưng bạn phải trả phí bảo hiểm của mình mỗi khi đến hạn, bất kể bạn có sử dụng bảo hiểm sức khỏe hay không.

2. Ai là người trả phí bảo hiểm sức khỏe?

Nếu bạn nhận được bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thông qua công việc của mình, sếp của bạn thường sẽ trả một phần hoặc toàn bộ phí bảo hiểm. Thông thường, công ty của bạn sẽ yêu cầu bạn trả một phần phí bảo hiểm sức khỏe hàng tháng, phần này sẽ được khấu trừ vào phiếu lương của bạn. Sau đó, họ sẽ chi trả phần còn lại của phí bảo hiểm.

Nếu bạn tự kinh doanh hoặc mua bảo hiểm sức khỏe của riêng mình, với tư cách là một cá nhân, bạn có trách nhiệm trả phí bảo hiểm đúng thời hạn. 

3. Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm

Phí bảo hiểm là phí ấn định phải trả hàng tháng. Nếu phí bảo hiểm sức khỏe của bạn được cập nhật, bạn được bảo hiểm. Tuy nhiên, việc bạn được bảo hiểm không nhất thiết có nghĩa là tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn đều do chương trình bảo hiểm của bạn chi trả. 

3.1. Các khoản khấu trừ

Các khoản khấu trừ là “số tiền bạn phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm trước khi chương trình bảo hiểm của bạn bắt đầu chi trả.”

Nhưng điều quan trọng cần hiểu là một số dịch vụ có thể được bao trả toàn bộ hoặc một phần trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ, tùy thuộc vào cách thiết kế của chương trình.

Các kế hoạch tuân thủ ACA, bao gồm các kế hoạch do chủ nhân tài trợ và các kế hoạch cá nhân/ gia đình, đài thọ một số dịch vụ phòng ngừa miễn phí cho người ghi danh, ngay cả khi khoản khấu trừ chưa được đáp ứng. Và khá phổ biến khi thấy các chương trình bao trả một phần các dịch vụ nhất định (bao gồm khám tại văn phòng, khám chăm sóc khẩn cấp và kê đơn) trước khi khoản khấu trừ được đáp ứng.

Thay vì yêu cầu người đăng ký thanh toán toàn bộ chi phí cho những lần khám này, chương trình bảo hiểm có thể yêu cầu thành viên chỉ thanh toán một khoản đồng thanh toán, với chương trình sức khỏe sẽ chọn phần còn lại của hóa đơn (được mô tả chi tiết hơn bên dưới). Nhưng các chương trình sức khỏe khác được thiết kế để tất cả các dịch vụ (ngoài các quyền lợi chăm sóc phòng ngừa bắt buộc) được áp dụng cho khoản khấu trừ và chương trình sức khỏe sẽ không bắt đầu thanh toán cho bất kỳ dịch vụ nào cho đến khi khoản khấu trừ được đáp ứng.

Chi phí bảo hiểm thường gắn chặt với các khoản khấu trừ: nói chung bạn sẽ phải trả nhiều hơn cho một hợp đồng bảo hiểm có khoản khấu trừ thấp hơn và ngược lại.

3.2. Đồng thanh toán

Ngay cả khi hợp đồng bảo hiểm sức khỏe của bạn có mức khấu trừ thấp hoặc không có, bạn có thể sẽ được yêu cầu trả ít nhất một khoản phí danh nghĩa khi bạn nhận được hầu hết các loại hình chăm sóc y tế không phòng ngừa (đối với các chương trình y tế không theo quy định, không có phí cho một số dịch vụ chăm sóc phòng ngừa nhất định).

Phí này được gọi là đồng thanh toán, và thường sẽ thay đổi tùy thuộc vào dịch vụ y tế cụ thể và chi tiết về chương trình của người đó. Hầu hết các chương trình bao gồm cả khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán, với khoản đồng thanh toán áp dụng cho những việc như khám bệnh tại phòng khám và kê đơn, trong khi khoản khấu trừ áp dụng cho các trường hợp nhập viện, làm việc trong phòng thí nghiệm, phẫu thuật,…

Một số chương trình có các khoản đồng thanh toán chỉ áp dụng sau khi khoản khấu trừ đã được đáp ứng; điều này ngày càng phổ biến vì lợi ích kê đơn. Các khoản đồng thanh toán có thể cao hơn nếu phí bảo hiểm hàng tháng thấp hơn.

3.3. Đồng bảo hiểm

Đồng bảo hiểm thường áp dụng cho các dịch vụ tương tự mà lẽ ra sẽ được tính vào khoản khấu trừ trước khi nó được đáp ứng. Nói cách khác, các dịch vụ chịu khoản khấu trừ sẽ phải chịu đồng bảo hiểm sau khi khoản khấu trừ được đáp ứng, trong khi các dịch vụ chịu khoản đồng thanh toán nói chung sẽ tiếp tục phải chịu khoản đồng thanh toán.

Các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm được áp dụng cho số tiền tối đa từ tiền túi hàng năm của bệnh nhân. Số tiền xuất túi tối đa hàng năm là tổng số tiền cao nhất mà công ty bảo hiểm y tế yêu cầu bệnh nhân phải tự trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể của họ.

Sau khi các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của bệnh nhân được thanh toán cho một năm cụ thể cộng với số tiền tự trả tối đa, thì các yêu cầu chia sẻ chi phí của bệnh nhân sẽ được hoàn thành cho năm cụ thể đó. Sau khi hoàn thành mức chi trả tối đa, chương trình sức khỏe sau đó sẽ tính tất cả chi phí chăm sóc trong mạng lưới được đài thọ trong thời gian còn lại của năm.

Vì vậy, nếu chương trình sức khỏe của bạn có 80/20 đồng bảo hiểm (nghĩa là bảo hiểm thanh toán 80% sau khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ và bạn thanh toán 20%), điều đó không có nghĩa là bạn phải trả 20% tổng chi phí bạn phải chịu. Nó có nghĩa là bạn phải trả 20% cho đến khi bạn đạt mức tối đa xuất túi của mình và khi đó bảo hiểm của bạn sẽ bắt đầu thanh toán 100% các khoản phí được bảo hiểm. Tuy nhiên, phí bảo hiểm phải tiếp tục được trả hàng tháng để duy trì bảo hiểm.

Phí bảo hiểm sức khỏe là một trong những yếu tố quan trọng để người tham gia bảo hiểm tìm hiểu và xem xét trước khi quyết định mua. Bên cạnh đó, người tham gia bảo hiểm sức khỏe cũng cần phải cân nhắc thêm nhiều yếu tố khác nằm trong các điều mục của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe để được tối ưu các quyền lợi của người sử dụng.

Nguồn tham khảo: What Is a Health Insurance Premium?