Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật Bảo Minh có những quyền lợi gì? Thủ tục trả tiền Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật bao gồm những gì? Mời bạn đón đọc bài dưới đây của Medplus để tìm được câu trả lời nhé!
Tóm tắt Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật Bảo Minh
Đối tượng bảo hiểm
Đối tượng bảo hiểm: Mọi công dân Việt Nam và người nước ngoài đang sinh sống, làm việc tại Việt Nam từ đủ 18 tuổi đến 65 tuổi (sau đây gọi là Người được bảo hiểm).
Không nhận bảo hiểm cho các đối tượng:
- Những người bị bệnh tâm thần, phong, ung thư;
- Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên;
- Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.
Trong mọi trường hợp nếu Bảo Minh phát hiện người tham gia bảo hiểm thuộc các đối tượng nêu trên, kể cả khi đã được Bảo Minh cấp Giấy Chứng Nhận Bảo Hiểm/Đơn bảo hiểm/Hợp đồng bảo hiểm (gọi chung là Hợp đồng bảo hiểm), BẢO MINH sẽ không chịu bất kỳ trách nhiệm bảo hiểm nào đối với các đối tượng này.
Phạm vi bảo hiểm
Phạm vi bảo hiểm bao gồm:
- Ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật.
- Mai táng phí trường hợp chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật.
Không thuộc phạm vi bảo hiểm
Những điểm loại trừ Bảo hiểm này không trả tiền bảo hiểm trong những trường hợp sau hoặc gây ra bởi:
1. Hành động cố ý của Người được bảo hiểm.
2. Người được bảo hiểm có sử dụng rượu, bia vượt quá nồng độ theo quy định của pháp luật, sử dụng ma túy hoặc các chất kích thích tương tự khác.
3. Người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, vi phạm luật lệ an toàn giao thông, vi phạm quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội dẫn đến tai nạn (trừ trường hợp vi phạm pháp luật do vô ý).
4. Điều trị hoặc sử dụng thuốc không theo hướng dẫn của cơ sở y tế/bác sĩ điều trị.
5. Điều dưỡng, an dưỡng.
6. Nằm viện để kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không iên quan đến việc điều trị bệnh tật.
7. Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh tật bẩm sinh, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm.
8. Điều trị chưa được khoa học công nhận hoặc điều trị thử nghiệm.
9. Tạo hình thẩm mỹ, chỉnh hình, phục hồi chức năng, làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả.
10. Các phương pháp biện pháp kế hoạch hóa gia đình.
11. Những bệnh đặc biệt là tất cả các bệnh tật, trên phương diện y học đã tồn tại và/hoặc có từ trước ngày hiệu lực của Bảo hiểm đầu tiên.
12. Những bệnh có sẵn theo định nghĩa ở điều trên (điều 11). Tuy nhiên, điểm loại trừ này:
- chỉ được áp dụng trong năm đầu tiên kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đối với hợp đồng bảo hiểm nhóm dưới 50 thành viên.
- không áp dụng đối với hợp đồng bảo hiểm nhóm có từ 50 thành viên trở lên .
13. Người được bảo hiểm mắc các bệnh giang mai, lậu, nhiễm vi rút HIV, số rét, lao và bệnh nghề nghiệp.
14. Người được bảo hiểm tham gia các khoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách có vé), các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang.
15. Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau trừ khi được xác nhận đó là hành động tự vệ.
16. Động đất, núi lửa, nhiễm phóng xạ.
17. Chiến tranh, nội chiến, đình công.
18. Khủng bố.
Quyền lợi Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật Bảo Minh
1. Trường hợp Người được bảo hiểm phải nằm viện thuộc phạm vi bảo hiểm, Công ty bo hiểm trả tiền bảo hiểm như sau:
a. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, Công ty bảo hiểm trả mỗi ngày là 0,3% Số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện, và tối đa không quá 60 ngày/năm bảo hiểm.
b. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, Công ty bảo hiểm sẽ thanh toán các chi phí: điều trị, tiền phòng và tiền ăn, xét nghiệm, X – quang, thuốc điều trị, truyền máu, oxy, huyết thanh, quần áo bệnh viện và trợ cấp mất giảm thu nhập nhưng tối đa không quá 0,3% Số tiền bảo hiểm/ngày nằm viện, và tối đa không quá 60 ngày/năm bảo hiểm.
c. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm với thời hạn bảo hiểm dưới 12 tháng, số ngày nằm viện được trả tiền bảo hiểm hoặc thanh toán các chi phí nói trên sẽ theo tỷ lệ giữa số tháng tham gia bảo hiểm và 12 tháng.
2. Trường hợp người được bảo hiểm phải phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm, Công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm như sau:
a. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm phổ cập, Công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo tỷ lệ nêu trong Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật do công ty ban hành.
b. Trường hợp Người được bảo hiểm tham gia bảo hiểm với số tiền bảo hiểm đặc biệt, Công ty bảo hiểm sẽ thanh toán các chi phí: hội chẩn, gây mê, hồi sức, mổ (kể cả chi phí phòng mổ) và trường hợp phải mổ lại trong vòng 90 ngày sau ca mổ này, nhưng tối đa không quá tỷ lệ nêu trong Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật do Công ty bảo hiểm ban hành.
3. Trường hợp Người được bảo hiểm chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật thuộc phạm vi bảo hiểm:
Công ty bảo hiểm trả tiền trợ cấp mai táng nêu trong biểu phí tương ứng với số tiền bảo hiểm Người được bảo hiểm tham gia.
4. Đối với hợp đồng bảo hiểm có trên 50 thành viên:
Nếu Người được vảo hiểm phải điều trị thai sản trước 90 ngày hoặc sinh đẻ trước 270 ngày, tiền bảo hiểm được trả sẽ tính theo tỷ lệ giữa số ngày – kể từ ngày bắt đầu bảo hiểm đến ngày sự kiện bảo hiểm xảy ra với 90 ngày hoặc 270 ngày.
Thủ tục trả tiền Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật Bảo Minh
Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm Khi yêu cầu Công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm phải gửi cho Công ty bảo hiểm các chứng từ sau đây:
- Giấy vêu cầu trả tiền bảo hiểm theo mẫu của Công ty bảo hiểm.
- Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc hợp đồng bảo hiểm (bản sao).
- Biên bản tai nạn có xác nhận của cơ quan , chính quyền địa phương hoặc công an nơi Người được bảo hiểm bị tai nạn.
- Các chứng từ y tế: giấy ra viện, phiếu điều trị (trường hợp điều trị nội trú), phiếu mổ (trường hợp phẫu thuật)… do người có thẩm quyền của cơ sở y tế ký, đóng dấu.
- Giấy chứng tử (trường hợp Người được bảo hiểm chết). Trường hợp Người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.
Trả tiền bảo hiểm
Tiền bảo hiểm được trả cho Người được bảo hiểm hoặc người được Người được bảo hiểm ủy quyền.
Nghĩa vụ trung thực
Trường hợp Người được bảo hiểm không trung thực trong việc thực hiện các điều quy định trong Quy tắc này, Công ty bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ Số tiền bảo hiểm trả cho người đó tùy theo mức độ vi phạm.
Trong trường hợp có dấu hiệu phạm pháp, Công ty bảo hiểm có quyền đề nghị cơ quan pháp luật xem xét , giải quyết .
Thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm và thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm phải thông báo cho Công ty bảo hiểm bằng văn bản. Quá thời hạn trên, Người được bảo hiểm sẽ bị từ chối một phần hay toàn bộ số tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng.
Trong vòng một năm kể từ thời điểm xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm phải gửi đến Công ty bảo hiểm hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm. Quá thời hạn trên, Người được bảo hiểm sẽ mất quyền yêu cầu trả tiền bảo hiểm trừ trường hợp bất khả kháng.
Thời hạn giải quyết yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Công ty bảo hiểm có trách nhiệm xem xét, giải quyết yêu cầu bồi thường bảo hiểm trong vòng 15 ngày kể từ khi nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ trừ khi có thỏa thuận khác.
Thời hạn khiếu nại và thời hiệu khởi kiện
Thời hạn Người được bảo hiểm khiếu nại Công ty bảo hiểm về quyết định trả tiền bảo hiểm là 06 tháng kể từ ngày Người được bảo hiểm nhận được thông báo trả tiền bảo hiểm. Thời hiệu khởi kiện về hợp đồng bảo hiểm là 03 năm kể từ ngày phát sinh tranh chấp.
Giải quyết tranh chấp
Mọi tranh chấp có liên quan đến quy tắc bảo hiểm này, nếu các bên không thỏa thuận được bằng thương lượng thì một trong hai bên được quyền đưa vụ việc ra giải quyết tại cơ quan Tòa án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật Việt Nam.
Kết luận
Bài viết trên đã giải đáp thắc mắc cho bạn về thủ tục trả tiền Bảo hiểm nằm viện và phẫu thuật thuộc công ty bảo hiểm Bảo Minh rồi. Medplus hy vọng rằng những thông tin này sẽ hữu ích với bạn, đặc biệt mong rằng bạn đã có được lựa chọn cho giải pháp bảo vệ sức khỏe gia đình. Nếu bạn muốn hiểu rõ hơn về gói bảo hiểm này, hãy truy cập vào đây.
Nguồn thông tin: Công ty bảo hiểm Bảo Minh