Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm: 4 điều cơ bản, bạn đã biết?

Khi người sử dụng lao động muốn cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho người lao động của họ, về cơ bản họ có hai lựa chọn: Một kế hoạch bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm hoặc một kế hoạch được bảo hiểm toàn bộ. Bài viết sau đây Medplus sẽ cung cấp cho bạn đọc thông tin về bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm, hãy cùng theo dõi nhé!

1. Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm là gì?

Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm có nghĩa là người sử dụng lao động đang sử dụng tiền của họ để chi trả cho các yêu cầu của nhân viên. Hầu hết các chủ lao động tự bảo hiểm đều ký hợp đồng với công ty bảo hiểm hoặc bên thứ ba độc lập để được tư vấn, nhưng chi phí yêu cầu bồi thường thực tế được chi trả bởi quỹ của chủ lao động.

Được bảo hiểm đầy đủ có nghĩa là người sử dụng lao động mua bảo hiểm sức khỏe từ một công ty bảo hiểm thương mại và công ty bảo hiểm sau đó sẽ chịu rủi ro liên quan đến các yêu cầu về sức khỏe của nhân viên.

2. Các quy định áp dụng cho các gói bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm

Có một số tiêu chuẩn tối thiểu cơ bản áp dụng cho các chương trình bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm. Điều này bao gồm những điều như quy tắc cấm các kế hoạch do chủ lao động tài trợ từ chối một nhân viên đủ điều kiện (hoặc phụ thuộc) dựa trên tiền sử bệnh và các quy tắc cấm các kế hoạch áp đặt thời gian chờ đợi cho các điều kiện đã có từ trước.

Các kế hoạch tự bảo hiểm cũng phải tuân theo COBRA 4 (giả sử nhóm có 20 nhân viên trở lên), 5 có nghĩa là nhân viên đủ điều kiện và người phụ thuộc của họ có thể chọn tiếp tục bảo hiểm nếu một sự kiện thay đổi cuộc sống dẫn đến việc chấm dứt bảo hiểm.

Một số điều khoản giá cả phải chăng áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm giống như cách áp dụng cho các chương trình được bảo hiểm đầy đủ. Những điều này bao gồm:

Giới hạn chi phí tối đa (trừ khi kế hoạch được tổng hợp).
Một yêu cầu rằng những người phụ thuộc được phép tiếp tục tham gia chương trình cho đến khi họ bước sang tuổi 26, giả sử chương trình cung cấp bảo hiểm cho người phụ thuộc (điều này áp dụng ngay cả khi chương trình là đại gia).
Yêu cầu đối với các kế hoạch không phải là kế hoạch tổng thể cung cấp quyền truy cập vào quy trình đánh giá nội bộ và bên ngoài nếu yêu cầu hoặc yêu cầu ủy quyền trước của một thành viên bị từ chối.
Các yêu cầu bắt buộc của người sử dụng lao động: nếu chủ lao động có từ 50 nhân viên toàn thời gian trở lên tương đương, thì mức bảo hiểm mà họ cung cấp phải hợp lý và mang lại giá trị tối thiểu. Nếu không, người sử dụng lao động có thể bị phạt.

3. Các quy định không áp dụng cho các gói bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm

Luật và quy định thường chỉ áp dụng cho các chương trình được bảo hiểm đầy đủ. Các kế hoạch Bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm không phải tuân theo chúng, mặc dù đôi khi có một lựa chọn cho các kế hoạch tự bảo hiểm để lựa chọn các yêu cầu này.

Cũng có một số yêu cầu không áp dụng cho các chương trình tự bảo hiểm. Một số ví dụ:

Các quy tắc về tỷ lệ tổn thất y tế không áp dụng cho các chương trình bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm.
Các chương trình tự bảo hiểm không bắt buộc phải bao gồm bảo hiểm cho các lợi ích sức khỏe thiết yếu
Giới hạn phí bảo hiểm cho người đăng ký lớn tuổi không quá ba lần mức phí bảo hiểm cho người đăng ký trẻ hơn không áp dụng cho các gói bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm. Họ cũng không áp dụng cho các kế hoạch nhóm lớn và một lần nữa, hầu hết các kế hoạch tự bảo hiểm được cung cấp bởi các nhà tuyển dụng lớn. Nếu một chủ lao động nhỏ chọn bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm, họ không phải tuân theo giới hạn về mức phí bảo hiểm có thể thay đổi tùy theo độ tuổi.

4. Quản trị bên thứ ba

Hầu hết các nhà tuyển dụng bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm hợp tác với quản trị viên bên thứ ba để xử lý các khiếu nại, thương lượng mạng và quản lý tổng thể kế hoạch.

Các dịch vụ của bên thứ ba có thể được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm hoặc các công ty độc lập. Các gói bảo hiểm tự bảo hiểm có thể thuê các thỏa thuận mạng lưới từ các hãng bảo hiểm đã thành lập, thường là một phần của các dịch vụ mà bên thứ ba cung cấp.

Do quản trị của bên thứ ba và các thỏa thuận mạng lưới, những người đăng ký tham gia các chương trình sức khỏe tự bảo hiểm có thể không biết rằng họ đang tham gia một chương trình bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm.

Đây là một ví dụ về điểm có khả năng nhầm lẫn, vì những người có kế hoạch tự bảo hiểm do các công ty bảo hiểm lớn quản lý không phải lúc nào cũng biết rằng kế hoạch của họ là bảo hiểm sức khỏe tự bảo hiểm.

Như đã mô tả ở trên, người sử dụng lao động cũng có thể thanh toán cho công ty bảo hiểm khoản bảo hiểm cắt lỗ sẽ có hiệu lực nếu yêu cầu bồi thường đạt đến một điểm nhất định (bạn có thể coi đó là một hợp đồng bảo hiểm cho hợp đồng bảo hiểm) hoặc cho một thỏa thuận cấp vốn điều đó giúp giải quyết các chi phí khiếu nại theo thời gian.

Với tất cả những ranh giới mờ nhạt giữa các kế hoạch được bảo hiểm hoàn toàn và tự bảo hiểm, không có gì ngạc nhiên khi ngay cả một số người sử dụng lao động nhỏ sử dụng các thỏa thuận cấp vốn cũng không biết rằng kế hoạch của họ là tự bảo hiểm.

Nguồn tham khảo: What Is Self-Insured Health Insurance?

Những bài viết có liên quan: