Quy tắc bảo hiểm sức khỏe và 7 lưu ý quan trọng cần biết [cập nhật 9/2021]

Bảo hiểm sức khỏe là một loại hình bảo hiểm phi nhân thọ, được xem như một giải pháp tài chính thông minh giúp giảm bớt nỗi lo về chi phí khi bạn hoặc người thân trong gia đình không may gặp vấn đề về sức khỏe, cần có nơi thăm khám và hưởng các dịch vụ y tế cao cấp.

Vì thế, khi có ý định tham gia bảo hiểm sức khỏe của bất kỳ nhà cung cấp nào, bạn cần nắm rõ các quy định của công ty đó. Cùng Medplus tìm hiểu lưu ý quan trọng về quy tắc bảo hiểm sức khỏe để đảm bảo quyền lợi qua bài viết bên dưới đây nhé.

1. Quy tắc bảo hiểm sức khỏe là gì?

Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm giúp chi trả một phần hoặc toàn bộ các chi phí tại bệnh viện/phòng khám/cơ sở y tế hợp pháp trong trường hợp người được bảo hiểm gặp các vấn đề ốm đau, tai nạn, thai sản.

Quy tắc bảo hiểm là sự thỏa thuận cam kết bằng văn bản của công ty bảo hiểm để quy định những điều khoản, phạm vi bảo hiểm cố định. Quy tắc bảo hiểm sức khỏe là những quy định, điều khoản về sản phẩm bảo hiểm sức khỏe được công ty bảo hiểm thiết kế và ban hành.

Tất cả các vấn đề liên quan tới sản phẩm bảo hiểm sức khỏe mà khách hàng tham gia đều được nêu rõ trong quy tắc bảo hiểm như: Đối tượng bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, loại trừ bảo hiểm, phí bảo hiểm, thủ tục bảo hiểm và bảo lãnh… cùng nhiều các vấn đề khác.

2. 7 lưu ý quan trọng trong quy tắc bảo hiểm sức khỏe

Dưới đây là các yếu tố cơ bản trong hệ thống quy tắc bảo hiểm sức khỏe bạn cần đặc biệt lưu ý:

2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm

Đối tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe thường được giới hạn theo số lượng, phạm vi cư trú và độ tuổi. Mỗi chương trình bảo hiểm khác nhau sẽ quy định cụ thể về đối tượng được phép tham gia khác nhau.

Đối với bảo hiểm sức khỏe, quy định đối tượng tham gia thường có các điểm chung sau:

• Công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài cư trú tại Việt Nam.
• Từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi tại thời điểm bắt đầu hiệu lực của quy tắc bảo hiểm.
• Trẻ em dưới 18 tháng tuổi thường có quy định kèm theo phải có bố mẹ cùng tham gia bảo hiểm với con.

Lưu ý: trước khi tham bảo hiểm sức khỏe của bất kì công ty nào, khách hàng cần đọc kỹ quy tắc bảo hiểm sức khỏe được công bố trên website chính thức để biết mình có thuộc đối tượng đủ điều kiện tham gia hay không.

2.2. Quy tắc về quyền lợi bảo hiểm

Với những cá nhân tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe trong năm đầu tiên, quyền lợi bảo hiểm là điều tối quan trọng mà bạn cần phải biết. Hầu hết các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe hiện nay đều có quyền lợi cơ bản là:

• Quyền lợi điều trị nội trú
• Quyền lợi điều trị ngoại trú
• Quyền lợi điều trị nha khoa

Bạn cần nắm được chi tiết các quyền lợi chính và quyền lợi bổ sung để lựa chọn phù hợp với nhu cầu của mình.

1. Trong trường hợp điều trị nội trú do ốm đau, bệnh tật, bạn cần quan tâm đến các quyền lợi trong quy tắc bảo hiểm như sau:

• Người được bảo hiểm được thanh toán bao nhiêu viện phí/ngày điều trị?
• Người được bảo hiểm được thanh toán bao nhiêu chi phí/ca phẫu thuật?

2. Trong trường hợp biến chứng thai sản, kéo dài thời gian nằm viện hoặc phải phẫu thuật có nằm trong quyền lợi được bảo hiểm hay không?

3. Đối với quyền lợi tai nạn:

• Được thanh toán bao nhiêu tiền cho 1 ngày điều trị nội trú?
• Được thanh toán bao nhiêu tiền cho 1 lần khám ngoại trú?
• Được thanh toán bao nhiêu tiền cho 1 ca phẫu thuật do tai nạn.

2.3. Thời gian chờ

Thời gian chờ trong bảo hiểm sức khỏe là khoảng thời gian mà trong đó nếu phát sinh chi phí khám, chữa bệnh thì bệnh nhân sẽ không được bảo hiểm thanh toán cho chi phí khám, chữa bệnh đó.

Tuy nhiên, cách tính thời gian chờ cho mỗi sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại các công ty bảo hiểm khác nhau. Ví dụ thời gian chờ bảo hiểm sức khỏe Bảo Việt An Gia:

• Quyền lợi thai sản: 12 tháng
• Ốm đau bệnh tật: 30

2.4. Loại trừ bảo hiểm

Loại trừ bảo hiểm sức khỏe là việc loại trừ những trường hợp, sự kiện, sự cố mang tính chất chủ quan như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết… thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ không phải bồi thường.

Ngay cả trường hợp bảo hiểm mọi rủi ro thì vẫn có những điều khoản loại trừ, có nghĩa không phải cứ tham gia bảo hiểm mọi rủi ro thì tổn thất nào cũng được bồi thường. Những tổn thất thuộc một trong những nguyên nhân loại trừ gây nên sẽ không được bồi thường.

Tất cả các công ty bảo hiểm đều đưa ra các điểm loại trừ trong quy tắc bảo hiểm sức khỏe, bạn cần nắm rõ các điểm này. Ngoài ra cần chú ý điểm này nằm ở mục nào trong hệ thống quy tắc bảo hiểm vì có một số công ty phân chia các điểm loại trừ theo từng phần.

Xem thêm: Loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là gì?

2.5. Quy tắc ký kết, hủy bỏ, tái tục hợp đồng bảo hiểm

Trong trường hợp ký kết hợp đồng bảo hiểm, người được bảo hiểm phải kê khai đầy đủ, trung thực các thông tin trên giấy yêu cầu bảo hiểm

Nếu muốn hủy bỏ hợp đồng, bạn cũng cần phải thông báo trước cho công ty bảo hiểm trong khoảng thời gian theo quy định của từng công ty, thường là trước 30 ngày.

2.6. Thực hiện đúng nghĩa vụ của người được bảo hiểm

Đây là một điểm rất quan trọng có thể ảnh hưởng đến việc bạn có được bồi thường quyền lợi bảo hiểm về sau hay không. Nghĩa vụ chính của người được bảo hiểm chính là luôn phải kê khai một cách đầy đủ, trung thực về các thông tin cá nhân, mức độ rủi ro, nhanh chóng cập nhật cho công ty bảo hiểm về thông tin sức khỏe, những thay đổi về thông tin cá nhân như địa chỉ, liên lạc, tình trạng nghề nghiệp, hôn nhân.

2.7. Quy tắc về thủ tục trả tiền bảo hiểm sức khỏe

Khi yêu cầu công ty bảo hiểm trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm phải thông báo và gửi các giấy tờ, chứng từ hợp lệ trong khoảng thời gian cố định (thường là 60 ngày) theo quy định trong quy tắc bảo hiểm sức khỏe kể từ ngày điều trị cuối cùng hoặc tử vong.

Đối với trường hợp điều trị nội trú: Nếu bạn nằm điều trị tại các bệnh viện nằm trong danh sách các bệnh viện được bảo lãnh của các công ty bảo hiểm thì bạn được bảo lãnh tại bệnh viện này. Bạn chỉ cần xuất trình thẻ và chứng minh thư, bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm làm giúp bạn, vì thế hãy ưu tiên cho những công ty bảo hiểm có hệ thống bảo lãnh rộng lớn, tạo nên nhiều tiện lợi hơn cho việc điều trị bệnh.

Đối với trường hợp điều trị ngoại trú: Hãy xem xét chương trình bảo hiểm sức khỏe bạn tham gia có cho phép hệ thống bệnh viện bảo lãnh được pháp bảo lãnh điều trị ngoại trú hay không.

Nếu bạn nằm điều trị ở các bệnh viện công hoặc không nằm trong danh sách các bệnh viện được bảo lãnh của các công ty bảo hiểm thì bạn không được bảo lãnh viện phí tại đây mà bạn cần thu thập chứng từ hồ sơ về nộp cho công ty bảo hiểm để yêu cầu các công ty bảo hiểm trả tiền lại sau. Hồ sơ cơ bản bao gồm:

• Giấy yêu cầu bảo hiểm theo mẫu.
• Biên bản tai nạn/Bản tường trình tai nạn trường hợp bị tai nạn.
• Các chứng từ y tế điều trị.
• Các chứng từ liên quan đến việc thành toán các chi phí y tế
• Trường hợp tử vong: Hồ sơ chứng từ y tế trước khi tử vong, giấy chứng tử, Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp…

Lưu ý: Tất cả các chứng từ y tế phải có dấu của bệnh viện.

3. Kết luận

Đối với mỗi chương trình bảo hiểm khác nhau, các công ty đều đã thiết kế các hệ thống quy tắc bảo hiểm rõ ràng với các thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm, thời gian hiệu lực, thời gian chờ, chi phí được bảo hiểm cũng như các điểm loại trừ trong chương trình bảo hiểm sức khỏe.

Bất kỳ ai đang có ý định tham gia bảo hiểm, hãy tìm hiểu kỹ những quy tắc bảo hiểm sức khỏe của công ty mà mình lựa chọn, điều này sẽ đảm bảo cho bạn được hưởng quyền lợi bảo hiểm tốt nhất phù hợp với nhu cầu tham gia cũng như chính sách bảo hiểm của công ty.