7 khái niệm bảo hiểm sức khỏe cơ bản mà bạn cần biết

Điều cần thiết cho người mới bắt đầu tham gia bảo hiểm sức khỏe là tìm và hiểu về các khái niệm bảo hiểm sức khỏe. Bởi vì khi bạn bắt đầu mua một hợp đồng bảo hiểm sức khỏe mà không hề có kiến thức hoặc hiểu biết về các khái niệm cũng như cách thức vận hành của gói chính sách bạn đã mua thì bạn có thể sẽ phải chi trả khá nhiều cho các chi phí y tế sau này.

Vì vậy, bài viết sau đây Medplus sẽ giới thiệu cho bạn 7 khái niệm bảo hiểm sức khỏe cơ bản để bạn có thể nắm và tối ưu hóa việc lựa chọn gói bảo hiểm sức khỏe cho bản thân cũng như gia đình.

7 khái niệm bảo hiểm sức khỏe cơ bản mà bạn cần biết

1. Chia sẻ chi phí

Một trong những khái niệm bảo hiểm sức khỏe mà bạn cần biết đến là chia sẻ chi phí. Nghĩa là công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sẽ không thanh toán tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm. Bạn có trách nhiệm thanh toán một phần hóa đơn chăm sóc sức khỏe của mình ngay cả khi bạn có bảo hiểm sức khỏe. Điều này được gọi là chia sẻ chi phí vì bạn sẽ chia sẻ chi phí chăm sóc sức khỏe của mình với công ty bảo hiểm sức khỏe.

Ba loại chia sẻ chi phí cơ bản: khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Một số chương trình sức khỏe sử dụng cả ba, trong khi những chương trình khác có thể chỉ sử dụng một hoặc hai. Nếu bạn không hiểu các yêu cầu chia sẻ chi phí của chương trình sức khỏe của mình, bạn không thể biết mình sẽ phải trả bao nhiêu cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể nào.

Các khoản đồng thanh toán là một số tiền cố định – thường nhỏ hơn nhiều so với khoản khấu trừ của bạn – mà bạn phải trả mỗi khi nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể.

Nhưng hãy nhớ rằng những lần thăm khám được đài thọ đồng thanh toán cũng có thể bao gồm các dịch vụ được tính vào khoản khấu trừ, có nghĩa là bạn sẽ nhận được một hóa đơn riêng cho các dịch vụ đó. Ví dụ: nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn lấy máu và gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích, chi phí cho công việc trong phòng thí nghiệm có thể được tính vào khoản khấu trừ của bạn, có nghĩa là bạn sẽ chịu trách nhiệm cho một số hoặc tất cả chi phí đó ngoài khoản đồng thanh toán.

Đồng bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của hóa đơn bạn phải trả mỗi khi bạn nhận được một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể (nó không giống như một khoản đồng thanh toán; một khoản đồng thanh toán là một số tiền cố định, trong khi đồng bảo hiểm là một tỷ lệ phần trăm của chi phí).

Đồng bảo hiểm được áp dụng sau khi bạn đạt được khoản khấu trừ nhưng trước khi bạn đạt được số tiền xuất túi tối đa của mình.

2. Tiền xuất túi tối đa

Một khái niệm bảo hiểm sức khỏe khác là Tiền xuất túi tối đa. Số tiền xuất túi tối đa là điểm mà bạn có thể ngừng rút tiền túi của mình để thanh toán cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.

Sau khi bạn đã thanh toán đủ cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm bằng với số tiền xuất túi tối đa của chương trình bảo hiểm, công ty bảo hiểm sức khỏe sẽ bắt đầu thanh toán 100% chi phí chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm cho phần còn lại của năm. Giống như khoản khấu trừ, số tiền bạn đã trả cho số tiền xuất túi tối đa sẽ được đặt lại vào đầu mỗi năm hoặc khi bạn chuyển sang một chương trình sức khỏe mới.

3. Mạng lưới cung cấp dịch vụ

Mạng lưới cung cấp dịch vụ là một khái niệm bảo hiểm sức khỏe tiếp theo bạn cần biết. Hầu hết các chương trình sức khỏe đều có các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã thỏa thuận với chương trình sức khỏe để cung cấp dịch vụ với mức chiết khấu. Cùng với nhau, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe này được gọi là mạng lưới cung cấp của chương trình sức khỏe.

Mạng lưới cung cấp dịch vụ không chỉ bao gồm bác sĩ mà còn bao gồm bệnh viện, phòng thí nghiệm, trung tâm vật lý trị liệu, cơ sở chụp X-quang và hình ảnh, công ty chăm sóc sức khỏe gia đình, bệnh viện, công ty thiết bị y tế, trung tâm phẫu thuật ngoại trú, trung tâm chăm sóc khẩn cấp, nhà thuốc và vô số các cơ sở khác các loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được gọi là “trong mạng lưới” nếu họ thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình sức khỏe của bạn và “ngoài mạng lưới” nếu họ không thuộc mạng lưới nhà cung cấp của chương trình của bạn.

Nếu bảo hiểm sức khỏe của bạn bao trả các khoản phí ngoài mạng lưới, bạn cũng cần lưu ý rằng giới hạn trả tiền thông thường sẽ không áp dụng cho các khoản phí ngoại mạng. Thay vào đó, chương trình sức khỏe của bạn có thể sẽ có giới hạn riêng (cao hơn) áp dụng cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới.

Vì vậy, bạn sẽ muốn đảm bảo rằng bạn hiểu tất cả các chi tiết về cách chương trình của bạn sẽ chi trả cho việc chăm sóc và cách nhà cung cấp dịch vụ y tế sẽ lập hóa đơn cho các dịch vụ của họ. Thật an toàn khi cho rằng bạn sẽ phải trả nhiều hơn một chút cho dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới, ngay cả khi chương trình sức khỏe của bạn có bao gồm bảo hiểm ngoài mạng lưới.

4. Ủy quyền trước

Hầu hết các chương trình sức khỏe sẽ không cho phép bạn nhận được bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào bạn muốn, bất cứ khi nào và bất cứ nơi nào bạn muốn.

Vì chương trình sức khỏe của bạn chiếm ít nhất một phần của hóa đơn (hoặc tính nó vào khoản khấu trừ của bạn), nó sẽ muốn đảm bảo rằng bạn thực sự cần sự chăm sóc sức khỏe mà bạn đang nhận và bạn đang nhận nó một cách hợp lý tiết kiệm.

Một trong những khái niệm bảo hiểm sức khỏe mà các công ty bảo hiểm sức khỏe sử dụng để thực hiện điều này là yêu cầu ủy quyền trước (còn được gọi là ủy quyền trước). Bạn phải được sự cho phép của chương trình sức khỏe trước khi nhận một loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe cụ thể. Nếu bạn không được phép trước, chương trình sức khỏe sẽ từ chối thanh toán và bạn sẽ bị mắc kẹt với hóa đơn.

Mặc dù các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường sẽ đi đầu trong việc nhận ủy quyền trước các dịch vụ thay mặt bạn, nhưng cuối cùng bạn có trách nhiệm đảm bảo rằng bất kỳ thứ gì cần ủy quyền trước đều đã được ủy quyền trước. Rốt cuộc, bạn là người phải trả tiền nếu bước này bị bỏ qua, vì vậy đồng tiền hoàn toàn dừng lại với bạn theo đúng nghĩa đen.

5. Yêu cầu bồi thường

Yêu cầu bồi thường là khái niệm bảo hiểm sức khỏe thứ 5 trong bài viết.

Công ty bảo hiểm sức khỏe không thể thanh toán các hóa đơn mà họ không biết. Yêu cầu bảo hiểm sức khỏe là cách các chương trình sức khỏe được thông báo về hóa đơn chăm sóc sức khỏe. Trong hầu hết các chương trình sức khỏe, nếu bạn sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới, nhà cung cấp đó sẽ tự động gửi yêu cầu cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.

Tuy nhiên, nếu bạn sử dụng nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể là người chịu trách nhiệm nộp đơn khiếu nại. Ngay cả khi bạn không nghĩ rằng chương trình sức khỏe mà mình tham gia sẽ trả bất kỳ khoản nào cho một yêu cầu, bạn vẫn nên nộp.

Ngoài ra, nếu bạn có một tài khoản chi tiêu linh hoạt hoàn trả cho bạn các chi phí chăm sóc sức khỏe mà bảo hiểm y tế của bạn không thanh toán, thì bạn sẽ không được hoàn trả cho đến khi bạn chứng minh được rằng công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn đã không thanh toán. Cách duy nhất bạn có thể chứng minh điều này là gửi yêu cầu bồi thường cho công ty bảo hiểm của bạn.

6. Phí bảo hiểm

Một khái niệm bảo hiểm sức khỏe khác là phí bảo hiểm. Điều này có nghĩa là số tiền bạn phải trả để mua bảo hiểm sức khỏe được gọi là phí bảo hiểm sức khỏe. Bạn phải trả phí bảo hiểm hàng tháng, hoặc mỗi kỳ trả lương nếu chương trình của bạn được nhận thông qua chủ lao động của bạn. Nếu bạn không thanh toán phí bảo hiểm y tế của mình trước khi hết thời gian gia hạn, bảo hiểm sức khỏe của bạn có khả năng bị hủy bỏ.

Đôi khi bạn không tự trả toàn bộ phí bảo hiểm hàng tháng. Điều này thường xảy ra khi bạn nhận được bảo hiểm sức khỏe thông qua công việc của mình. Một phần phí bảo hiểm hàng tháng được trích từ mỗi lần trả lương của bạn, nhưng chủ lao động của bạn cũng trả một phần phí bảo hiểm hàng tháng (trong hầu hết các trường hợp, người sử dụng lao động trả phần lớn tổng phí bảo hiểm).

Sự đóng góp của nhà tuyển dụng rất hữu ích vì bạn không phải tự mình gánh toàn bộ gánh nặng, nhưng điều đó khiến việc hiểu chi phí và giá trị thực sự của bảo hiểm y tế của bạn trở nên khó khăn hơn.

7. Khái niệm bảo hiểm sức khỏe: Đăng ký mở và đăng ký đặc biệt

Khái niệm bảo hiểm sức khỏe cuối cùng được nhắc đến trong bài là đăng ký mở và đăng ký đặc biệt. Bạn không thể đăng ký bảo hiểm sức khỏe bất cứ khi nào bạn muốn; bạn chỉ được phép đăng ký vào những thời điểm nhất định. Điều này nhằm ngăn mọi người cố gắng tiết kiệm tiền bằng cách đợi đến khi ốm mới mua bảo hiểm sức khỏe.

Bạn có thể đăng ký bảo hiểm y tế trong thời gian ghi danh.

Nếu bạn không đăng ký bảo hiểm y tế trong kỳ ghi danh mở, bạn sẽ phải đợi cho đến kỳ đăng ký mở tiếp theo, thường là một năm sau, để có cơ hội tiếp theo.

Một ngoại lệ đối với quy tắc này, được kích hoạt bởi một số sự kiện nhất định, là thời gian ghi danh đặc biệt. Giai đoạn ghi danh đặc biệt là khoảng thời gian ngắn khi bạn được phép đăng ký bảo hiểm sức khỏe ngay cả khi đó không phải là đăng ký mở.

Thời gian ghi danh đặc biệt được phép khi bạn trải qua một sự kiện cuộc sống đủ điều kiện. Trong hầu hết các trường hợp, điều này liên quan đến việc mất các bảo hiểm y tế khác, nhưng các sự kiện hội đủ điều kiện cũng bao gồm những điều như kết hôn hoặc có được người phụ thuộc.

Vì vậy, nếu bạn mất (hoặc nghỉ việc) và bảo hiểm sức khoẻ dựa trên công việc của bạn, điều đó sẽ kích hoạt một giai đoạn đăng ký đặc biệt – trong cả thị trường cá nhân và cho một kế hoạch do chủ lao động tài trợ (như vợ/ chồng của bạn) mà bạn đủ điều kiện – Về thời gian mà bạn có thể đăng ký một chương trình sức khỏe ngay cả khi chương trình này không đăng ký mở.

Lưu ý rằng các kỳ đăng ký đặc biệt trên thị trường cá nhân (bao gồm các gói được mua qua sàn giao dịch bảo hiểm y tế ở tiểu bang của bạn) kéo dài ít nhất 60 ngày, trong khi các kế hoạch do chủ lao động tài trợ chỉ phải cung cấp thời gian đăng ký đặc biệt 30 ngày.

Trên bài là 7 khái niệm bảo hiểm sức khỏe cơ bản mà người tham gia/ hoặc muốn tham gia bảo hiểm sức khỏe nên biết để có thể tối ưu hóa được chọn lựa của bản thân khi quyết định mua bất kỳ gói bảo hiểm nào.

Nguồn tham khảo: Understand Your Health Insurance – 7 Key Concepts

Những bài viết liên quan: